“快来啊，20床病人好像出现了肺栓塞！”当值班医生突然听到这样的呼喊，往往心率就会加快，脑袋后面也会嗖嗖地冒冷气。为何肺栓塞对医生来说有如此惊心动魄的反应？

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，肺栓塞是指肺动脉或其分支被血栓堵住，而这个血栓80%-90%来自于下肢深静脉，也就是我们常说的下肢深静脉血栓（DVT）。其诊断率低，误诊率和病死率高。肺栓塞与心肌梗死、脑卒中并列，成为三大致死性心血管疾病。大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，医生连抢救的时间都不够，因此，肿瘤科医师常称DVT为“沉默的杀手”。特别是围手术期的肿瘤患者，医护人员应谨防下肢深静脉血栓的发生，为患者的安全保驾护航。                                         

DVT形成的三要素 是：静脉壁损伤、血流瘀滞和血液高凝。就像家里的水管系统，如果水管本身管壁老化，管里水流缓慢或者水流很粘稠，都容易导致整个水管系统的瘀滞不畅。对于肿瘤患者，首先化疗药物会造成血管损伤，使血管内壁变得不光滑，同时启动凝血机制，造成血液高凝状态，再加上肿瘤患者术后往往行动不便，活动受限，血流速度减慢，就具备了血栓形成的三个条件。

问题一：我们怎么预防 DVT呢？

DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素，其中包括：

1、 适量运动预防

为了预防下肢静脉血栓出现，最好多下床活动，这样就可以促进下肢静脉血液的回流，下肢静脉血栓出现的几率就会大大地降低；如果病情严重无法下床活动时，可以对下肢进行按摩，从小腿远端开始，挤压按摩腓肠肌和股四头肌。也有助于血液回流，起到预防的作用。

2、 合理饮食预防

如果属于下肢静脉血栓的高发人群，需改善生活方式，戒烟、戒酒，控制血糖、血脂等。 宜进食少盐少油易消化的饮食，少吃动物内脏、猪手、咸鸭蛋，平时多吃水果和蔬菜，多喝水，加速身体中的新陈代谢， 保持大便通畅，必要时使用开塞露。 围手术期保证患者每日饮水量应达到2000-3000毫升，可稀释血液，增加血容量，降低血栓的发生率。

3、 应用压力装置进行预防

对于血栓高危病人，应使用足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等预防深静脉血栓形成。但是要特别注意，弹力袜大小应合乎个人腿部周径。弹力袜不应频繁清洗，需要经常更换以保持弹性。

4、 应用抗凝药物预防

①普通肝素；②低分子肝素；③Xa因子抑制剂类，如：利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班；④维生素K拮抗剂；⑤抗血小板药物。

问题二：如何初步判断 DVT的形成?

注意观察DVT形成的早期表现，并采取积极的措施，可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括：①肢体的皮肤温度、色泽、弹性；②肢体的围度和压痛；③患者的感觉异常。DVT早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。多数DVT并没有明显症状，询问病史对于诊断DVT是非常重要的。所谓病史就是有无血管损伤、血流减慢相关的因素，如外伤、手术、长时间坐卧、制动等。

问题三：确诊 DVT的影像手段 有哪些？

1、下肢静脉超声  下肢静脉超声检查对DVT敏感性较高，具有无创性、可重复性、操作简便的特点，价格低廉，因此，静脉超声检查是诊断下肢DVT首选方法。

2、下肢静脉造影  下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”，不仅可以判断有无血栓，而且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况。但静脉造影属于有创性检查，操作不当可造成感染，甚至诱发静脉血栓；造影剂亦可导致过敏反应，严重时可致肾功能衰竭，临床上应慎重使用。

3、下肢静脉 CT /MRI 血管成像  可显示髂股静脉内血栓和髂静脉受压，作为筛查和诊断下肢中央型血栓和髂静脉受压。

问题四：出现了 DVT我们采取什么治疗呢？

对于已经发生DVT的患者，我们的康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的方法包括：

1、体位摆放   急性期应绝对卧床，抬高患肢，高于心脏20—30厘米，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式，禁止捏揉患肢及下床排便。

2、使用抗凝药物  抗凝治疗是VTE的主要治疗方法，华法林是最常见的药物。其他抗凝剂比如新型抗凝药达比加群酯也是可以考虑的药物，但是如果使用华法林要注意监测凝血功能—国际标准化比值（ INR） ，特别是有血栓形成病史的患者。近年来新型的口服抗凝药物如利伐沙班等，具有起效快，治疗安全范围宽，药物间相互作用小等优点，且口服给药避免了静脉或皮下注射的痛苦，也无需定期监测凝血时间。

3、运动治疗   常用的运动有：踝泵运动、股四头肌等长收缩运动、握拳运动等。运动治疗一般不在早期进行，以免发生血栓脱落，导致栓塞。进行肌肉收缩时，强调缓慢持续的动作，以增加运动的安全性。不能动的病人，家属应协助其定时翻身及进行健侧肢体功能锻炼。

4、下肢深静脉血栓形成的介入治疗 要想基本规避血栓脱落导致肺栓塞的风险，建议进行下腔静脉滤器置入术，像一个保护伞，可将部分脱落栓子捕捉截住。或者进行介入下静脉取栓术。

5、危险因素控制   禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意必须要密切观察肢体皮肤色泽和肿胀，以判断效果。

                                               通讯员：湖南省肿瘤医院 妇瘤四科 主任医师 夏蛮

一审：尹慧文

二审：鲁   红

三审：汤江峰

作者：夏蛮

责编：尹慧文

来源：大众卫生报

版权作品，未经授权严禁转载。湖湘情怀，党媒立场，登录华声在线官网www.voc.com.cn或“新湖南”客户端，领先一步获取权威资讯。转载须注明来源、原标题、著作者名，不得变更核心内容。