不设起付线，湖南将慢透费用纳入慢特病门诊

三湘都市报 2024-01-19 19:28:10

三湘都市报·新湖南客户端1月19日讯（全媒体记者李琪通讯员欧阳洋）记者1月19日从湖南省医保局获悉，为健全完善基本医疗保险慢特病门诊待遇保障机制，统一规范慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇中的血液透析治疗，减轻参保患者医疗费用负担，湖南省印发《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》（简称《办法》）。自2024年7月1日起执行，有效期2年。

不设起付线、先行支付，血透治疗费纳入慢特病待遇

《办法》指出，慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇是指慢性肾功能衰竭参保患者，在医保定点医疗机构根据医嘱接受血液透析相关治疗，纳入基本医疗保险支付范围的慢特病门诊待遇。慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇自参保地医疗保障经办机构审核通过的下月起享受，有效期3年。

全省范围内慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇统一实行按月度定额医保结算。定额医保结算标准内不设起付线，不设先行自付，不区分在职退休，职工医保报销90%，职工个人自付定额标准的10%，居民医保报销80%，居民个人自付定额标准的20%；定额医保结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。

例如：省内A地的二甲医院B，与当地医保部门签订慢性肾衰（血透）慢特病门诊服务协议的人均月度定额标准为5000元，参保职工在该医院进行慢特病门诊血液透析治疗时达到6000元，参保职工只需支付月度定额标准的个人自付部分500元，超出定额的1000元医疗费用由医疗机构自行承担。

非登记机构治疗费，原则上不纳入月度定额医保结算

《办法》明确，慢性肾衰（血透）参保患者在一个结算周期（一个自然月）内自选的就医定点医疗机构应保持稳定，参保患者只能按月度变更就医定点医疗机构，依诊疗方案开展门诊血液透析治疗，其选择的就医定点医疗机构和诊疗方案应在参保地医疗保障经办机构登记。

患者如需变更慢性肾衰（血透）就医定点医疗机构和诊疗方案的，应向参保地医疗保障经办机构申请变更登记。同一个结算周期内，参保患者在非登记医疗机构的门诊血液透析治疗费用，原则上不纳入月度定额医保结算。

患者异地门诊就医，须在参保地经办机构办理就诊定点医疗机构登记，发生的医疗费用原则上均须通过异地联网直接结算。因特殊情况未能直接结算的，应按照参保地相关规定申请手工报销。异地联网直接结算不降低医保报销比例。

省内异地就医，按照就医地月度定额标准医保结算；省外异地就医，因为国家医保信息平台功能的限制，慢性肾衰（血透）慢特病待遇以参保地的月度定额标准为最高限额进行月度限额结算，超过月度限额的慢特病门诊医疗费用由参保患者自行承担。

例如：省内C地参保退休职工李某在省外D医院进行血液透析治疗，C地的月度定额标准为4500元，由于省外医保异地联网结算系统不支持定额结算模式，只能转为限额结算模式。李某在D医院门诊血液透析治疗每月医疗费5800元，医保异地联网结算系统只能按照每月4500元的标准限额结算，李某除了要支付个人自付部分的450元，还需要支付超过限额部分的1300元，合计个人支付医疗费用1750元。

责编：苏亮

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三审：丁兴威

来源：三湘都市报

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