事关门诊慢特病待遇延期复审！湖南医保发布温馨提示

周倜湖南日报·新湖南客户端 2024-07-22 11:59:26

湖南日报全媒体记者周倜通讯员湘无恙

糖尿病、高血压等慢性病，因治疗周期长、对健康损害大，给患者带来不小负担。

去年1月起，我省正式统一职工医保慢特病门诊待遇实施，首批43个病种纳入门诊慢特病报销范围，有效期5年。根据相关政策，职工医保参保人员需向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请。

那么，这涉及一个重要问题，那就是“资格复审”。 7月22日，记者通过咨询湖南省医疗保障局相关部门，对此进行了梳理。

31个门诊慢特病医保待遇零资料线上延期

根据湖南省医疗生育保险服务中心《关于优化门诊慢特病复审流程的通知》文件要求，从2024年3月1日起，全省对31个门诊慢特病（详见下图）进一步优化了复审流程。

在待遇到期前，参保人员可通过“湘医保”服务平台提出延期申请，不需重复提交评审资料，经办机构根据申请人就诊或用药记录，决定是否延期，原则上“即申即延”。通过后按原待遇延期1年，不通过的仍需提交评审资料进行复审。

请记住！对享受两种及以上门诊慢特病待遇的参保人员，若其中一个门诊慢特病不在上述31个病种范围内，则仍需按规定提交评审资料进行复审。若两个病种都在31个病种范围内，则由经办机构根据其申请时的留存资料判断是否需要进行复审。

已享受两种及以上门诊慢特病的参保人员，在不改变待遇的情况下，增加新的门诊慢特病种，只需提交相关资料进行备案不需要评审。

而另外，31个可线上申请的病种如遇以下情况之一，也需线下申报：①抽查医保信息系统一年之内无相关就诊或购药记录的；②三个月内进行过线下复审且评审不通过的；③既往评审资料不足以支持其当前病种或待遇等级的；④省内互认转移接续后到期的。

仍有12个病种的待遇延期需要线下申报

据悉，职工医保共有43个慢特病病种，这也就意味着还有12个病种的待遇延期需要线下申报。

这12个病种是：植物状态（家庭病床）、恶性肿瘤康复治疗、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、多发性骨髓瘤、慢性乙型肝炎、肺结核、艾滋病、抑郁症（重度）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、前列腺增生症、子宫内膜异位症（术后6个月内）、器官移植后抗排异治疗。

注意！如有多个病种，有一个为以上病种的，则该参保人不可线上申请，也只能线下申报。

❤线下申报地点为： 二级以上医保定点公立医院（长沙就医），省医疗生育保险服务中心（异地就医）。

❤线下申报流程为： 申请资料（门诊慢特病待遇资格认定申请表＋身份证复印件＋病历资料和相关检查资料）→长沙本地医院就医资料递交至所在医院医保科/异地医院申请资料由单位医保专干统一递交至省医疗生育保险服务中心（需在3、6、9、12月递交）→评审批次下月月底可在湘医保APP、申报单位或医院查询结果，申报不通过的具体原因可向申报单位或递交资料的医院查询。

省医保局提醒，申请表“申请病种情况”一栏需二级以上公立医院相关专科所属科室医生填写并签字，如XX市人民医院心血管内科副主任医师签字申报“高血压三级”病种；“受理意见”和“初审意见”两栏需要二级以上公立医院医保科盖章；申请表背面“信用承诺书”需要本人签字；病历资料需要加盖申报医院病案室公章或门诊部公章。

作者：周倜

责编：周倜

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二审：刘文韬

三审：杨又华

来源：湖南日报·新湖南客户端

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