10月下旬，2024年湖南省医保经办便民服务宣传月活动在常德河街启动

2024年湖南省医保经办便民服务宣传月活动现场，志愿者向群众宣讲医保政策

李杰 印俊闻 张道玲

今年以来，常德市医保局以“坚持党建引领，建设为民、利民、便民医保”为目标，聚焦“提升医保队伍战斗力、提升人民群众获得感、提升医保工作满意度”三大行动，强化精细化管理，提升医保服务效能，不断提升人民群众获得感。

落实利民政策， “应享尽享”增福祉

11月12日，常德市城乡居民医保参保缴费工作调度会在鼎城区召开。会上，常德市医保局党组书记、局长刘德平介绍，截至11月10日，常德市已有222.65万人参加2025年度城乡居民医保。刘德平表示，医保制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，要让医保改革发展成果更多、更好地惠及全市人民群众，不断提高人民群众的医保获得感、幸福感、安全感。

2024年，常德市基本医疗保险参保总人数503.21万人（职工57.7万人，居民445.17万人），常住人口参保率97.01%。超额完成国家规定的基本医保参保任务，覆盖率稳定在95%以上。

“三重制度保障让参保群众有稳稳的‘医靠’。”刘德平表示，常德市医疗保障局持续完善医保待遇政策体系，认真落实三重制度保障措施，大力提升经办服务能力，在待遇上做加法、在大病上做倾斜，在救助上做增量、在流程上做减法，持续增强人民群众对医保的获得感。

今年1月至9月，常德市基本医保、大病保险、医疗救助政策落实落地，职工、居民享受待遇人数分别为36.88万人、138.65万人。2024年居民医保参保资助23.77万人，截至7月，困难人员享受大病保险待遇2.88万人次；门诊和住院医疗救助9.23万人次，救助资金支出7660.25万元。

职工门诊保障到位。截至今年9月，常德市开通职工医保门诊统筹定点医疗机构325家、零售药店119家，门诊统筹结算130.2万人次，基金支出1.42亿元。开展门诊统筹“诊所+药店”服务模式试点，方便参保人员就医购药。落实辅助生殖门诊待遇政策。

此外，省血透新政平稳上线。根据省局工作部署，经过谈判，常德市一、二、三级医疗机构待遇分别为4200元/月、4800元/月、5100元/月。10月1日正式实施。

深化制度改革， “三医联动”提质效

11月21日，澧县澧南镇上官宫村村民李华芝因患糖尿病，来到村卫生室问诊拿药。李华芝说，改革试点推行后，她需要的常见药都在75个特定清单内，一年可以享受380元的全额报销，还有家庭医生上门服务，十分方便。

“城乡居民医保普通门诊综合改革是常德市医保系统的创新举措，对居民医保的门诊医疗费用按人头包干付费，并实行结余留用，超支不补。”常德市医保局副局长张丽华介绍，为深化医保支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用，推动基层医疗机构从疾病治疗模式向健康管理模式转变，让广大群众在家门口就能享受到贴心的医疗服务，2024年7月1日，常德市率先在澧县澧南镇、金罗镇进行城乡居民医保普通门诊综合改革试点。截至11月1日，已在澧县19个镇街全面启动城乡居民医保普通门诊综合改革。

“持续深化‘三医’联动 推动医保事业高质量发展。”常德市医保局副局长张丽华介绍，今年来，常德深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展，助推医疗服务提质增效。

深入推进支付方式改革。全面完成2023年DIP清算，2023年常德市城区整体结付率99.03%，全市医疗机构结付率97.22%。建立定期分析制度，开展多轮次全覆盖检查，规范医疗服务行为。优化落实2024年核心要素动态调整。

国家医药耗材集采常态化开展。常德组织集中带量采购25批次，其中药品13批次、耗材12批次。指导公立医院执行全省低耗阳光采购政策。

医疗服务价格改革有序推进。常德规范全市医疗服务价格目录，形成价格目录“一张清单”。开展全市243家公立医院医疗服务价格数据监测评估，从整体看，常德市所有医院药品占比为29%，百元医疗收入耗材占比为12.87元，符合国家医改目标要求；医疗收入结构耗材占比三年来连续下降，医疗服务性收入占比33.92%，比2022年上升2.79%，有较明显的提高。

提升经办管理， “高效一体”优服务

10月下旬，2024年湖南省医保经办便民服务宣传月活动在常德河街启动。本次宣传月活动的主题是“湘医保心服务，高效办成医保每件事”。启动仪式现场通过设置展台、现场宣讲等方式，向市民群众就参保缴费、待遇享受、异地就医等医保经办便民服务事项进行了宣传和政策解答。

今年来，常德医保经办管理全面升级。服务质效持续提升，推进全市经办管理“一体化”“高效办成一件事”，优化18个服务事项办理流程、时限，其中6个为本地自选动作。持续推行服务窗口“综合柜员制”，全市经办窗口服务事项一站受理、一窗通办。大力推进“一网通办”，实现更多事项“网上办”“掌上办”。

异地结算优化提速。落实湘鄂两省互联互通工作，新增15个门诊慢特病跨省异地就医直接结算。目前全市开通异地就医联网结算药店1505家、医药机构423家。1-9月，全市参保人员住院费用跨省异地就医直接结算率为87.56%，省内异地就医（作为参保地）住院、普通门诊、门特费用直接结算率为97.84%、97.79%、90.69%，省内异地就医（作为就医地）住院、普通门诊、门特费用直接结算率为96.30%、99.08%、94.11%。

完善内控内审。制定经办内控检查细则，涵盖所有经办业务类型、岗位及人员。完成前三季度全市内控检查。广泛开展政策服务。梳理医保政策法规，印制《医保法律法规政策汇编》500册。在微信公众号开设“为您说医保”专栏，讲解医保小知识，在主流媒体发布医保动态80余篇。办好代表委员建议提案、群众日常咨询，宣传解释医保政策。

强化综合监管，聚焦重点，综合运用飞行检查、专项整治、日常监管、线索核查等方式，强化对定点医药机构医疗服务、医疗费用、基金使用等方面监管。在全市范围动员部署打击欺诈骗保“百日行动”，坚决遏制违法违规使用医保基金乱象。靶向开展智能监管，1月至10月通过智能监控拒付86.67万元，追回医保基金14.28万元。

原载于《湖南日报》2024年11月26日第11版

作者：李杰 印俊闻 张道玲

责编：马曼雅

一审：马曼雅

二审：鲁融冰

三审：姜鸿丽

来源：湖南日报

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