投保人“开颅手术”后理赔遭拒，法院：保险金和利息都不能少

杨昱三湘都市报 2024-11-28 19:32:28

文/视频三湘都市报·新湖南客户端全媒体记者杨昱通讯员邹晴肖瑶

长沙的游女士购买了重疾险后因病做了“开颅手术”，去保险公司理赔时，对方以“不符合保险合同中的保险责任约定”为由拒绝，起诉维权。

11月28日，宁乡市人民法院公布了这起案例，法院认定保险公司无法举证免责条款足以引起游女士注意，应承担不利后果，支付30万元理赔款及利息。

女子续购重疾险，手术后理赔被拒

2019年起，游女士投保了《微医保·重疾险（升级版）》，其中2023年续保的保险重大疾病保险金为30万元，保险合同中明确约定“开颅手术”属于重大疾病。

2023年，游女士因病入院治疗，需要做“开颅手术”将左侧顶叶脑血管畸形切除。完成手术并康复出院后，她拿着药费单去保险公司申请理赔，保险公司却以“手术不属于合同保障范围”为由拒赔。游女士将保险公司起诉至宁乡市人民法院，要求保险公司支付保险理赔金30万元及利息。

法庭上，保险公司方说明不予理赔的原因。认为游女士所投保的险种，就“开颅手术”明确了先决条件，即因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，而游女士实际是在全麻情况下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。其中，所涉及的各种手术均不在保险合同保障范围内，且该部分条款使用了字体加黑处理，因此故游女士手术类型、病因、手术方法均不在投保范围内。

法院：格式条款未明释免责内容

法院查明，保险公司未提交游女士购买保险时的流程录屏，但根据保险公司提供的现有购买链接进入可购买重疾险。操作中，购买者点击立即投保，可忽略跳过投保须知、声明以及健康告知、投保提示等重要具体详情内容，直接进入开通缴费页面。

法院审理认为，该案争议焦点在于游女士所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病范畴，保险公司是否应履行保险理赔义务。

根据游女士提交的手术名称及步骤可以认定，游女士实施的手术为“开颅手术”，明显属于重大疾病范畴。

而保险公司提供的保险合同条款系格式条款，并对开颅手术的情形从正反两方面进行限定，保险公司如此规定小于一般人所理解的重大疾病范畴，是对保险责任的限缩和免责范围的扩大，有违游女士作为投保重大疾病保险的真实意图和合理期待。虽然保险公司在保险条款中对开颅手术不在合同保障范围内的情况采取了一定的字体加黑处理，但未能举证证明已对相关免责条款作出足以引起游女士注意的提示及对免责条款概念、内容及法律后果等向游女士作出明确的说明解释，以使游女士充分明了条款的真实含义和法律后果，依法应承担相应的不利后果。

宁乡市人民法院作出一审判决，判决保险公司支付游女士保险理赔款30万元及相应利息。目前，该案已生效。

作者：杨昱

责编：杨昱

一审：杨昱

二审：黄娟

三审：张军

来源：三湘都市报

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