DRG支付方式改革对提高医保基金使用效率，提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平、助力医疗机构高质量发展起到了积极作用。

湖南部分地区医保实行的是DRG付费政策，通过一年多DRG政策的运行，在眼科领域发现了一些亟须解决的具体问题：

一、病组分组单一，结算标准偏低。根据现行DRG分组明细，长株潭衡区域分组共计725个，其中眼科组仅为29个，且结算标准相对偏低，如眼科中复杂的眼底玻切手术，DRG支付标准为7818元/例，但玻切手术必须使用的玻切包或玻切头、光纤、粘弹剂、重水或硅油或惰性气体等耗材成本超过6000元，加上必要的手术费、检治费、药品费等，医疗总费用超过11000元/例。同时，偏低的结算标准也极大程度地限制了新设备、新技术、新材料（以下简称“三新项目”）在临床上的运用，“三新项目”的使用导致医院亏损严重，从而制约了先进医疗技术的应用，人民群众难以享受科技发展带来的成果。

二、医保限制性条款较多。目前虽已实行DRG付费方式，但医保考核仍存在诸多限制性条款，如总额预算/总额控制、个人自费率、目录外费用占比、年度住院人次增长率等一系列指标，眼科病种医保平均报销比例普遍低于其他学科的报销比例，例如人工晶体作为白内障手术的主要内置耗材，湖南省从2006年以来人工晶体限额800元纳入医保支付，此政策一直未调整，医院只要使用超过800以上晶体就会造成个人自费率、目录外费用占比超标，因此患者的选择权受到限制，同时也与国家鼓励非公立医疗机构提供形式多样的医疗服务，以满足不同层次人民群众的多样化、差异化、个性化的需求相违背。

针对以上突出问题，特提出几点建议：

一 、建议医保部门定期组织医疗专家调研，或定期到医院进行调研，听取专家意见，针对不合理项目及时调整费用标准。

1、申请人工晶体超医保支付标准的部分剔除自费率考核指标限制。在DRG支付中，我市晶体手术CB35组，权重0.7056，支付标准约城职6618元/例，城居5294元/例，如果患者选择多焦点晶体行白内障手术，会导致该病组结算严重超标，同时自费比例超标，患者报销比例低。因此建议超医保支付限额外的晶体差允许患者自费，并剔除CB3组权重及自付率考核，省外已有相关政策执行。

2、申请人工晶体纳入医保支付的限额标准提高至1800元/枚。湖南省从2006年以来人工晶体限额800元纳入医保支付，此政策一直未调整。申请人工晶体限额纳入医保支付标准提高到1800元/枚。

二、针对一些病种可以考虑采取单病种包干形式报销费用，既保证了医保资金的安全性，也能够减轻患者的经济负担。单病种包干以“一口价包干”的模式，结算不设置起付线、分段比例个人自付等，能让患者提前知道自己需要承担的费用，有效减少患者负担，让群众的体验感及幸福感更强，同时能有效避免医院过度医疗行为，如“大处方”“大检查”等，合理控制医保费用支出，提高医保基金使用效率。

三、鼓励“三新”项目的开展，允许患者有更多的选择权。随着医疗技术的蓬勃发展，眼科新设备、新技术、新材料的研发和更新迭代比其他病种更快，患者使用意愿迫切，由于受到目前医保结算政策或医保考核指标的限制，“三新项目”的使用会导致医院亏损严重，制约了先进医疗技术的应用，人民群众难以享受科技发展带来的成果。国家鼓励非公立医疗机构提供形式多样的医疗服务，北京市医保局印发了《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，鼓励北京市医疗机构提供新药新技术，因此，建议医保局参照外省市先进管理经验，将“三新项目”在目前的DRG结算方式中进行除外支付，以促进相关医疗行业技术的发展。

责编：龙子怡

一审：龙子怡

二审：张建平

三审：周小雷

来源：湖南日报·新湖南客户端