从3月1日起，我省将对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”――如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以不同的记分，其中，一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）；一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

近日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局发布了联合制定的《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称“实施细则”），对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理，实施细则自2025年3月1日起试行，有效期两年。

最严重的欺诈骗保等行为记10至12分

实施细则明确，在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。

按照新规，定点医药机构在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内，应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。对坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销（急诊、抢救等特殊情形除外）。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。

“驾照式”动态记分管理有以下9条主要规定：1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零；2.记分档次分为1至3分、4至6分、7至9分、10至12分；3.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值；4.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分；5.多点执业的医师在各执业点记分应累积计算；6.记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点；7.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1至3分，相对较重的记4至6分，更严重的记7至9分，最严重的欺诈骗保等行为记10至12分；8.一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案；9.一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

从处罚医药机构转变为“监管到人”“处罚到人”

“医务人员手握处方‘一支笔’，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。”湖南省医保局相关负责人表示，近年来，在各级医保部门持续高压打击之下，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止、面广量大。究其原因，根本在于传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人”“处罚到人”，少部分违法违规人员觉得无关痛痒，有恃无恐。

以往来说，一方面，对大型医疗机构或其科室暂停、解除医保服务协议影响群众看病就医，医保部门在处罚时难免投鼠忌器。即便下决心对严重欺诈骗保的大型医疗机构或科室暂停、解除医保服务协议，也容易对未参与骗保的医务人员造成误伤。另一方面，对欺诈骗保的小型医疗机构、零售药店，暂停或解除医保服务协议虽然对群众看病就医影响较小，具有可操作性，但一些小型医疗机构改头换面成本低，加之人员流动性大，很容易变换执业或就业单位。

因此，有必要创新监管方式，精准监管到人。建立医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”对相关责任人员记分，既通过梯度记分达到警示教育目的，又避免记分范围宽泛，暂停或终止医保支付资格仅针对部分严重的行为，有效发挥震慑作用，主动约束“手中一支笔”。

医疗组内多名医生违规违约，由医疗组长承担责任

据介绍，如果重复收费、超标准收费或分解项目收费等行为是依据医嘱收的，原则上由开具医嘱、处方的医生承担责任；如果医疗组内有多人出现某类违规违约行为，根据三级查房制度，医疗组长的指导、管理是有问题的，应由医疗组长承担责任，开具医嘱、处方的医生可以不承担责任。

此外，医保部门对相关责任人员的责任作出认定时，应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定。

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

对同一医保基金使用违法违规负面行为负一般责任者、重要责任者、主要责任者，应按对应记分档次内从低到高记分。比如认定某一违规行为的记分档次为1至3分，则该违规行为的一般责任者记1分，重要责任者记2分，主要责任者记3分。

登记备案状态暂停或终止的相关责任人员不代表失业

消息一出，有医护人员担心，是否会造成记分与处理面过大？省医保局相关负责人表示，医保部门将记分范围严格限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

同时，医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

“根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。”该负责人还提到，登记备案状态暂停或终止的相关责任人员一般不会失业，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。（全媒体记者  徐媛  通讯员  周鹏翔）

责编：李传新

一审：李传新

二审：刘文韬

三审：杨又华

来源：央广网